Inscription 100% en ligne en 3 étapes !

Merci de bien vouloir prendre le temps (environ 15 à 20min) de tout lire et compléter correctement, et de nous transmettre également les éventuelles pièces jointes nécessaires à la validation de la licence (certificat médical, photo d’identité ou Pass Sport si cela est nécessaire).

Juste quelques informations utiles sur les 3 étapes avant de commencer :

• Si vous avez plusieurs personnes à inscrire, vous devrez compléter autant de fois que nécessaire le formulaire de l’ETAPE 1 (La demande d’inscription). Ne pas oublier de cliquer sur le bouton bleu « ENVOYER LA DEMANDE D’INSCRIPTION » à la fin de l’étape pour nous transmettre chacune de vos demandes !

• L’ETAPE 2 (L’attestation de santé) vous permettra de générer automatiquement votre ou vos attestations de santé dans le cas ou cela est suffisant (voir les explications détaillées lors de cette étape). IMPORTANT : Dans les autres cas il faudra nous fournir un certificat médical valide en bonne et due forme (des modèles à faire remplir directement par votre médecin seront téléchargeables lors de cette étape)

• Pour l’ETAPE 3 (Le paiement de la licence) vous aurez la possibilité de régler une ou plusieurs licences en même temps, et notamment via notre plateforme de paiement en ligne PAYASSO (plateforme de paiement du CREDIT MUTUEL dédiée aux associations)

Bonne inscription ! Et au plaisir de vous retrouver sur les rollers au gymnase Jablonsky !

Les Piranhas de Châteauroux

ETAPE 1 : LA DEMANDE D’INSCIPTION

Le présent formulaire doit être impérativement rempli par le bénéficiaire de la licence ou son représentant légal si mineur.

(Le club s’engage à conserver une copie au format papier ou numérique).

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

Identité du futur licencié ? *

Prénom

Nom

Civilité ? *

• Homme
• Femme

Mineur ou Majeur ? *

• Mineur
• Majeur

Date de naissance ? *

(JJ/MM/AAAA)

Ville de Naissance ?

Nationalité ? *

Adresse ? *

Code Postal ?

ou L'IMAGE dans

Ville ?

Si mineur, identité d'un représentant légal ?

Prénom

Nom

Numéro de téléphone ? *

Si mineur noter le numéro d’un représentant légal

E-mail ? *

Si mineur noter l’email d’un représentant légal

Type de demande d'adhésion ? *

• Création (1ère demande)
• Renouvellement de licence

Discipline(s) pratiquée(s) *

• Randonnée (Ecole de patinage)
• Roller Hockey
• Roller Derby

Type de pratique ? *

• Loisir
• Compétition
• Non pratiquant

Type de fonctions (seulement pour une licence NON pratiquant)

• Officiel de match
• Encadrant sportif
• Dirigeant
• Encadrant
• Officiel de compétition

ASSURANCES (toutes les cases sont à cocher impérativement pour valider l'inscription) *

• Je déclare avoir pris connaissance, des garanties responsabilité civile dont je bénéficie par l’intermédiaire de ma licence.
• Je déclare avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de ma discipline, et en conséquence, j’ai pris connaissance de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance Individuelle de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
• J’ai pris connaissance de la notice d’information relative aux garanties de base d’assurances « individuelle accident » MAIF 4385658M attachées à la licence FF Roller et Skateboard.
• Je choisis d’adhérer à la garantie de base du contrat collectif Individuelle Accident. En choisissant la garantie de base, j’ai été informé de la possibilité et de l’intérêt de souscrire à des garanties individuelles complémentaires à celles proposées ci-dessus. Souscription en ligne via https://souscription-option.aiac.fr/subscribe/start- FFRS87469GT7

/! Toutes les cases sont à cocher impérativement pour valider l’inscription !

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

• Allergies
• Asthme
• Traitement de fond

Si d’autres renseignements sont à connaitre, à préciser svp dans le champ ci-dessous

Texte sur une seule ligne

PERSONNE(S) A CONTACTER EN CAS D'URGENCE (autre que celle(s) déjà mentionnée(s) ci-dessus)

AUTRE CONTACT EN CAS D'URGENCE

Autorisation de transport dans le cadre des compétitions (pour les mineurs en compétition uniquement)

• J’autorise les dirigeants ou éducateurs du club à transporter ou faire transporter mon enfant par les parents des autres licenciés afin de se rendre aux compétitions, en voiture particulière ou en minibus.
• J’autorise mon enfant à être raccompagné jusqu’au domicile, après une compétition, par un dirigeant ou éducateur du club ou un parent des autres licenciés. En tant que parent, je dois impérativement signaler cette information avant le départ au responsable de section ou éducateur. Dans le cas contraire, les parents devront venir chercher leur enfant au gymnase à l’horaire convenu.
• J’autorise en cas d’accident les dirigeants ou éducateurs du club à transporter mon enfant au centre hospitalier ou clinique le plus proche.

Autorisation d’activités ou manifestations exceptionnelles (pour les mineurs uniquement)

• J’autorise mon enfant à participer à des activités ou manifestations exceptionnelles (exemple : sortie en extérieur, participation à des événements pour promouvoir le roller type forum des associations, kid’s roller, etc…) encadrées par les dirigeants ou éducateurs du club..

Ces activités seront annoncées par avance aux licenciés et la participation se fera sur la base du volontariat, sans aucune obligation (par contre sans cette autorisation l’enfant ne pourra pas être pris en charge par le club lors de ces activités ou manifestations)

DROIT A L'IMAGE (Pour tous les licenciés)

• J’autorise la fédération ou ses ligues/comités départementaux, à utiliser sur ses supports de communication, la photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
• J’autorise le club des Piranhas à publier des photos où le licencié pourrait apparaitre, prises lors d’activités du club, dans des supports de communication internes et/ou externes (journaux, réseaux sociaux, site internet, …).
• Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

Rappel : la photo d’identité est obligatoire pour valider une licence compétition !

HONORABILITE (Uniquement pour les licences Educateur/Dirigeant/Encadrant)

• Je suis informé que la licence que je sollicite me permet d’accéder aux fonctions d’éducateur sportif et/ou d’exploitant d’établissement d’activités physiques et sportives (dirigeant d’association) au sens des articles L. 212-1 et L.322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la Fédération aux services de l’État afin qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’articleL.212-9 du code du sport soit effectué.

PROTECTIONS DES DONNEES PERSONNELLES (toutes les cases sont à cocher impérativement pour valider l'inscription) *

• Je reconnais avoir pris connaissance de la Charte relative à la politique de traitement des données par la FFRS (www.rolskanet.fr>RGPD/CGU en bas de page) et notamment des droits d’accès, de limitation, de rectification et d’opposition dont je dispose sur mes données.
• Je consens à la collecte et au traitement de mes données dans les conditions de la Charte, dans la poursuite des finalités de l’outilde gestion de licences. A défaut, le service de licence dématérialisée ne me sera pas accessible. Pour toute question, je contacte la FFRS à l’email suivant : contact@ffroller-skateboard.com

/! Toutes les cases sont à cocher impérativement pour valider l’inscription ! Pour la souscription à une licence FFFRS, les données renseignées sur ce formulaire sont collectées et traitées informatiquement via un outil de gestion de licences, dans le respect du Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978. La collecte des données susvisées est indispensable au traitement de la demande de licence, pour l’enregistrement et la gestion des licences dématérialisées et garantir aux licenciés l’accès aux disciplines, l’organisation de la pratique et des compétitions. Les données sont conservées en base active pour la durée de la licence, puis en base intermédiaire pour une durée assortie au délai de prescription Civil et à la prescription pénale pour certaines catégories de licenciés.

Je donne mon consentement de pouvoir recevoir de la part de la FFRS par voie électronique (Optionnel) :

• D’offres commerciales
• De newsletters et informations fédérales

Activation du compte Ma Petite Sponso (Optionnel)

• Je ne donne pas mon consentement pour qu’un compte Ma Petite Sponso soit automatiquement créé à la prise de ma licence FFRS.

NOUVEAU – La souscription ou le renouvellement de votre licence entraîne l’activation gratuite de votre compte Ma Petite Sponso, programme d’avantages licenciés des fédérations membres du Comité National Olympique et Sportif Français (CNOSF). Il vous permet d’économiser et de soutenir votre club en même temps. C’est simple pour vous, et précieux pour le club. Pour en savoir plus, rendez-vous sur https://www.mapetitesponso.fr/federations/roller. En activant votre compte, vous acceptez les CGU et vous pourrez accéder à la Politique de protection de vos données personnelles et supprimer votre compte à tout moment.

CHOIX DE LA LICENCE (Cocher LA CASE correspondant à votre situation) *

• Licence de base à 100€
• Licence famille 2ème adhérent à 90€
• Licence famille 3ème adhérent ou plus à 80€
• Licence -6ans à 50€ (à date de prise de licence)
• Licence retardataire à 50€ (valable pour un début de pratique à partir du 01/01/2026)
• Licence de base avec Pass Sport 14-17ans à 30€ (justificatif obligatoire)
• Licence famille 2ème adhérent avec Pass Sport 14-17ans à 20€ (justificatif obligatoire)
• Licence famille 3ème adhérent ou plus avec Pass Sport 14-17ans à 10€ (justificatif obligatoire)
• Licence dirigeant / encadrant / éducateur à 30€

A noter que la licence ouvre le droit à l’ensemble des cours et des activités pratiquées au sein du club (Ecole de patinage/Roller Hockey/Roller Derby/Randonnée/Kid’s Roller/Kid’s Hockey…), en loisir et/ou en compétition.

CHOIX DU MOYEN DE PAIEMENT *

• Paiement en ligne via Payasso (voir détails à l’étape 3)
• Chèque (remise en main propre)
• Chèque ANCV (remise en main propre)
• Espèces (remise en main propre)

IMPORTANT : La demande de licence ne sera validée qu’une fois le paiement effectué. Ne pas oublier d’appuyer sur le bouton bleu ci-dessous afin de nous transmettre votre demande !

validation des infos *

• Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’accepte le règlement intérieur des Piranhas de Châteauroux disponible dans sa dernière version sur le site internet www.piranhaschateauroux.fr (menu/infos pratiques/docuthèque)

Envoyer au club la demande d'inscription

ETAPE 2 : L’ATTESTATION DE SANTE

Cette attestation permet de ne pas à avoir à fournir de certificat médical dans les cas suivant :

• Personne MINEURE ou MAJEURE pratiquant en LOISIR (Création et Renouvellement de Licence) et répondant négativement à toutes les questions du questionnaire santé (voir questionnaire ci-dessous pour MINEUR et MAJEUR).
• Personne MINEURE pratiquant en COMPETITION dans sa catégorie d’âge (pour un surclassement le certificat médical est obligatoire) et répondant négativement à toutes les questions du questionnaire santé MINEUR (voir questionnaire ci-dessous).
• Personne MAJEURE pratiquant en COMPETITION pour un simple Renouvellement de Licence (Valable pour 2 renouvellements consécutifs) et répondant négativement à toutes les questions du questionnaire santé MAJEUR (voir questionnaire ci-dessous).

Pour tous les autres cas afin de valider votre licence vous devrez nous transmettre un certificat médical valide (en main propre ou par email à contact@piranhaschateauroux.fr)

ETAPE 3 : LE PAIEMENT DE LA LICENCE (OU DES LICENCES)

En fonction de votre choix retenu à l’étape 1, merci de nous faire parvenir votre paiement dans les plus brefs délais suivant votre demande d’inscription.

IMPORTANT : La demande d’inscription ne sera définitivement validée et enregistrée que lorsque le paiement sera réceptionné.

• Pour le paiement en ligne cliquer sur le lien ci-dessous et compléter les informations demandées. Un justificatif de paiement vous sera automatiquement envoyé par email dans les minutes suivantes . Si vous ne recevez pas de justificatif cela signifie certainement que le paiement n’a pas fonctionné. Ou vérifier également que le justificatif ne soit pas arrivé dans vos courriers indésirables (spams).

• Pour tout autre moyen de paiement merci de nous le remettre directement en main propre. Si c’est par chèque merci de noter pour l’ordre du chèque : Piranhas Châteauroux. En cas de plusieurs licences vous pouvez faire le paiement avec un seul chèque. Il est aussi possible de demander au cas par cas suivant les montants un règlement en plusieurs fois.